WAYS・アフラックの終身保険・アフラックの定期保険・GIFTの告知内容

下記の質問に該当する場合は、病名や治療期間などご記入していただきます。

最近3ヵ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？また、その結果、検査・治療・入院・手術(*1)をすすめられたことがありますか？
過去5年以内に、継続して7日以上の入院をしたことがありますか？(正常分娩による入院を除きます)
過去5年以内に、手術(*1)をうけられたことはありますか？
過去5年以内に、下記の病気で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？

心臓・血圧の病気

狭心症・心筋こうそく・心臓弁膜症・先天性心臓病・心筋症・高血圧症

脳・精神・神経の病気

脳卒中(脳出血・脳こうそく・くも膜下出血)・脳動脈硬化症・精神病・ノイローゼ・てんかん・知能障害・自律神経失調症・アルコール中毒

肺・気管支の病気

ぜんそく・慢性気管支炎・気管支拡張症・肺気腫・肺結核

胃腸・すい臓の病気

胃かいよう・十二指腸かいようかいよう性大腸炎・すい臓炎

肝臓・胆のうの病気

肝炎・肝硬変・肝機能障害・胆石・胆のう炎

腎臓・尿管の病気

腎炎・ネフローゼ・腎不全・腎のう胞・腎臓結石・尿管結石

目・耳・鼻の病気

白内障・緑内障・網膜の病気・角膜の病気・中耳炎・蓄膿症

がん・しゅよう

がん・肉腫・白血病・しゅよう・ポリープ

下記にかかげる病気

糖尿病・リウマチ・こうげん病・貧血症・紫斑病・甲状腺の病気・椎間板ヘルニア・痔
過去5年以内で、上記の項目4にかかげる以外の病気やけがで、7日間以上にわたり、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？
過去2年以内に健康診断・人間ドック(*2)をうけて、下記の臓器や検査の異常(要再検査・要精密検査・要治療も含みます)を指摘されたことがありますか？
心臓・肺・胃腸・肝臓・腎臓・すい臓・胆のう・子宮・乳房・血圧測定・尿検査・血液検査・眼底検査
視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害、著しい記憶の障害、知的症がありますか?
手・足・指について欠損または機能に障害がありますか？または背骨(脊柱)に変形や障害ありますか？
(女性の場合のみ) 過去5年以内に、下記の病気で、入院・手術(*1)、または医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？
子宮筋腫・子宮内膜症・卵巣のう腫・乳腺症
(女性の場合のみ) 過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術(*1)をうけたことがありますか？
(女性の場合のみ) 現在、妊娠していますか？